Plano de Saúde e Negativa de Cobertura: Jurisprudência STJ e ANS

title: "Plano de Saúde e Negativa de Cobertura: Jurisprudência STJ e ANS" description: "Plano de Saúde e Negativa de Cobertura: Jurisprudência STJ e ANS: guia completo e atualizado para advogados em 2026 com legislação, jurisprudência e aplicação prática." date: "2026-02-06" category: "Consumidor" tags: ["direito consumidor", "CDC", "plano saúde", "negativa", "ANS"] author: "BeansTech" readingTime: "8 min" published: true featured: false

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das questões mais recorrentes no Direito do Consumidor brasileiro, gerando um volume expressivo de demandas judiciais e extrajudiciais. Este artigo analisa as principais diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o tema, oferecendo um panorama atualizado para advogados e profissionais da área. A compreensão dessas normativas é crucial para a defesa eficaz dos direitos dos beneficiários e para a orientação jurídica precisa em casos de recusa indevida de tratamentos, exames ou procedimentos médicos.

O Papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, é o órgão regulador do setor de planos de saúde no Brasil, criada pela Lei nº 9.961/2000. Sua função primordial é promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras, definindo as regras de funcionamento do setor e estabelecendo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS

O Rol da ANS é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários. Essa lista é atualizada periodicamente, mediante um processo que envolve consulta pública e análise técnica, buscando incorporar novas tecnologias e tratamentos com eficácia comprovada.

A natureza jurídica do Rol da ANS tem sido objeto de intenso debate jurídico. Historicamente, o STJ considerava o Rol como exemplificativo, o que significava que as operadoras poderiam ser obrigadas a custear tratamentos não previstos na lista, desde que houvesse indicação médica e comprovação científica de eficácia.

Em 2022, o STJ, em um julgamento paradigmático (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), alterou seu entendimento, passando a considerar o Rol da ANS, em regra, como taxativo. Essa decisão gerou grande repercussão e levantou preocupações sobre a restrição do acesso a tratamentos essenciais.

A Lei nº 14.454/2022 e a Reafirmação do Rol Exemplificativo

Em resposta à decisão do STJ, o Congresso Nacional aprovou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) para estabelecer expressamente que o Rol da ANS tem caráter exemplificativo.

A nova legislação determina que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos e procedimentos não incluídos no Rol da ANS, desde que:

Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
Haja recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Essa alteração legislativa restaurou a proteção aos beneficiários, garantindo o acesso a tratamentos modernos e adequados, mesmo que ainda não incorporados formalmente ao Rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais.

Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ)

O STJ tem desempenhado um papel fundamental na consolidação da jurisprudência sobre planos de saúde, buscando equilibrar os interesses das operadoras com os direitos dos consumidores, à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei dos Planos de Saúde.

Súmulas Relevantes

O STJ editou diversas súmulas que orientam a resolução de litígios envolvendo planos de saúde:

Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
Súmula 469/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."
Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação."
Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão."

É importante observar que, embora o STJ tenha pacificado o entendimento de que o CDC não se aplica aos planos de autogestão (Súmula 608), isso não significa que esses planos estejam isentos de controle judicial. A análise de abusividade e ilegalidade continua sendo feita com base na Lei dos Planos de Saúde, no Código Civil e nos princípios gerais do direito.

Negativas de Cobertura e o Entendimento Jurisprudencial

As negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde ocorrem por diversos motivos, sendo os mais comuns a alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS, a alegação de doença preexistente e o não cumprimento do período de carência.

Tratamentos Experimentais e Off-Label

O STJ tem se posicionado reiteradamente no sentido de que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear tratamentos experimentais, ou seja, aqueles que não possuem comprovação científica de eficácia e segurança.

No entanto, em relação ao uso off-label de medicamentos (uso para indicação não prevista na bula, mas com respaldo científico), o STJ tem admitido a cobertura, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia do tratamento para a patologia específica. A operadora não pode interferir na escolha do tratamento pelo médico assistente, desde que o procedimento ou medicamento possua registro na Anvisa, ainda que a indicação seja off-label.

Doenças Preexistentes e Carência

A Lei dos Planos de Saúde permite que as operadoras exijam o cumprimento de prazos de carência, que são períodos durante os quais o beneficiário paga as mensalidades, mas não tem direito à cobertura total do plano.

No caso de doenças ou lesões preexistentes (DLP), a operadora pode exigir o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que pode durar até 24 meses. Durante a CPT, o beneficiário não tem direito à cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e cirurgias relacionadas à DLP.

O STJ entende que a operadora só pode recusar a cobertura com base em DLP se houver comprovada má-fé do beneficiário no momento da contratação, omitindo informações relevantes sobre seu estado de saúde, ou se a operadora tiver exigido exame médico prévio à admissão e constatado a preexistência da doença. A simples alegação de DLP sem comprovação não justifica a negativa de cobertura.

Casos de Urgência e Emergência

A Lei dos Planos de Saúde e a Súmula 597/STJ estabelecem que o prazo máximo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas. Após esse prazo, a operadora é obrigada a cobrir os atendimentos necessários à preservação da vida e da saúde do beneficiário, independentemente do cumprimento de outros prazos de carência.

O STJ tem sido rigoroso na aplicação dessa regra, considerando abusiva qualquer negativa de cobertura em situações de urgência e emergência, sob o argumento de que a vida e a saúde do paciente devem prevalecer sobre questões contratuais.

Conclusão

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma questão complexa que exige a análise cuidadosa da legislação aplicável, das normas da ANS e da jurisprudência do STJ. A Lei nº 14.454/2022, ao reafirmar o caráter exemplificativo do Rol da ANS, representou um avanço significativo na proteção dos direitos dos beneficiários, garantindo o acesso a tratamentos adequados e eficazes.

Para advogados e profissionais do direito, manter-se atualizado sobre as decisões do STJ e as normativas da ANS é fundamental para oferecer uma assessoria jurídica de excelência e atuar de forma estratégica na defesa dos interesses dos consumidores em face das operadoras de planos de saúde. A busca pela tutela judicial ou extrajudicial deve ser sempre pautada pela fundamentação técnica e pela demonstração da abusividade da negativa, buscando a garantia do direito fundamental à saúde.

Perguntas Frequentes

O plano de saúde pode negar cobertura a um tratamento que não está no Rol da ANS?

Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou a ser considerado exemplificativo. Portanto, o plano de saúde não pode negar cobertura apenas com base na ausência do tratamento no Rol, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde, conforme os critérios legais.

O que é o uso off-label de medicamentos e o plano é obrigado a cobrir?

O uso off-label ocorre quando um medicamento é prescrito para uma indicação que não consta na bula aprovada pela Anvisa. O STJ entende que o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento off-label, desde que haja prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia para a patologia específica, e o medicamento possua registro na Anvisa.

Qual o prazo de carência para casos de urgência e emergência?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde e a Súmula 597 do STJ, o prazo máximo de carência para situações de urgência e emergência é de 24 horas após a contratação do plano. Após esse período, a cobertura é obrigatória para a preservação da vida e saúde do paciente.

O plano de saúde pode negar cobertura alegando doença preexistente?

A operadora pode estabelecer Cobertura Parcial Temporária (CPT) de até 24 meses para doenças ou lesões preexistentes (DLP). No entanto, o STJ entende que a negativa de cobertura com base em DLP só é válida se a operadora comprovar má-fé do beneficiário (omissão de informações) ou se tiver realizado exame médico prévio à contratação que ateste a preexistência da doença.

O Código de Defesa do Consumidor se aplica a todos os planos de saúde?

Não. Conforme a Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão (planos fechados, restritos a um grupo específico, como funcionários de uma empresa). No entanto, os planos de autogestão continuam sujeitos ao controle judicial com base na Lei dos Planos de Saúde e no Código Civil.